Prise de position de la SFD 2023 : gestion des anti-hyperglycémiants chez les patients DT2 avec maladie rénale chronique

Afin de suivre ces évolutions rapides, la Société Francophone du Diabète (SFD) a actualisé en 2023 sa prise de position concernant la prise en charge du DT2⁽¹⁾ sur la base des dernières données apportées par les études cliniques.
Nous nous intéresserons, dans cet article, à la position de la SFD 2023 sur la prise en charge du DT2 chez les patients atteints d’une MRC.

Des objectifs glycémiques personnalisés

Dans le cas d’un DT2 chez un patient présentant une insuffisance rénale chronique (IRC) modérée (DFG entre 30 et 59 mL/min/1,73 m²), la cible visée d’HbA1c ≤ 7 %. Il convient de tenir compte du risque d’hypoglycémie en cas de traitement par SU, glinide ou insuline.
Lorsque l’IRC est sévère (DFG entre 15 et 29 mL/min/1,73 m²) ou terminale (DFG < 15 mL/min/1,73 m²), l’objectif visé sera une HbA1c cible ≤ 8 %, avec un seuil minimal à 7 % en cas de traitement par glinides ou insuline, afin de minimiser le risque hypoglycémique.

Gestion des anti-hyperglycémiants

Le tableau 1 ci-dessous résume les possibilités d’utilisation des anti-hyperglycémiants selon l’état de la fonction rénale.

Tableau 1 – Fonction rénale (DFG estimé) et utilisation des anti-hyperglycémiants

Stratégie thérapeutique : débuter par une bithérapie associant metformine et iSGLT2

Chez les patients DT2 présentant une MRC, la stratégie thérapeutique consiste à débuter par une bithérapie d’emblée, quel que soit le taux d’HbA1c, associant metformine et iSGLT2 (tableau 2).

Stratégie thérapeutique en cas de maladie athéromateuse avérée et/ou d’insuffisance cardiaque et/ou de maladie rénale chronique

La metformine doit être introduite (ou maintenue) sous réserve du respect de ses contre-indications, notamment un
DFG < 30 mL/min/1,73 m².
Les iSGLT2 seront associés à la metformine, quel que soit le taux d’HbA1c.

Effet néphroprotecteur

La canagliflozine, la dapagliflozine et l’empagliflozine ont montré un effet néphroprotecteur chez les patients atteints de MRC,
à risque vasculaire élevé/très élevé avec ou sans DT2, déjà traitée par un bloqueur du système rénine-angiotensine.

Contrôle du DFG

Les iSGLT2 ralentissent la diminution du DFGe par rapport au placebo (en moyenne de 2 à 4 mL/min/1,73 m² par rapport à sa valeur initiale). Un contrôle du DFGe est donc recommandé un mois après l’introduction des iSGLT2 dans les cas suivants :

En cas de diminution du DFG supérieure à 30 %, le patient doit être évalué cliniquement et sa fonction rénale recontrôlée rapidement.
Les iSGLT2 ne doivent être arrêtés qu’en dernière extrémité.

Contre-indication ou mauvaise tolérance aux iSGLT2

Dans ce cas, si l’objectif d’HbA1c n’est pas atteint avec la metformine, il est possible de proposer un AR GLP-1 ayant démontré un effet bénéfique sur l’excrétion urinaire d’albumine, comme le liraglutide, le dulaglutide ou le semaglutide. À noter qu’à ce jour, ces molécules n’ont pas montré de bénéfices sur l’altération significative de la fonction rénale ou encore l’apparition d’une IRC terminale.

iSGLT2 prescrits dans le cadre d’une MRC

Dans cette indication spécifique, l’association avec un AR GLP-1 peut être envisagée dans l’objectif d’optimiser le contrôle glycémique, voire de réduire de façon additionnelle l’albuminurie.

L’objectif d’HbA1c n’est pas obtenu par l’association metformine et iSGLT2 et/ou AR GLP-1

L’amélioration du contrôle glycémique est indispensable et nécessite une intensification du traitement (modifications du mode de vie et traitements médicamenteux), tout en portant une attention particulière au risque d’hypoglycémie (surtout avec SU, glinides et insuline).

Une insulinothérapie basale est envisagée

Dans ce cas, si le patient est déjà traité par iSGLT2 ou AR GLP-1, son maintien est recommandé.
Une coordination entre médecin généraliste, endocrinologue-diabétologue et néphrologue est recommandée.

Dr Sophie Delaure