Patient présentant une obésité et une maladie rénale chronique : iSGLT2 ou AR-GLP-1 ?
Actuellement, chez le patient obèse avec maladie rénale chronique (MRC), qu’il soit diabétique ou non, la néphroprotection est principalement assurée par les iSGLT2. Chez le patient diabétique, il est possible d’associer iSGLT2 et AR-GLP-1 en deuxième ligne si nécessaire. Mais tout laisse à penser que les AR-GLP-1 sont également de bons traitements néphroprotecteurs. Les résultats d’études en cours (notamment l’étude FLOW avec le sémaglutide) (1) sont vivement attendus afin de confirmer leur bénéfice rénal.
Cas du patient présentant un syndrome métabolique avec diabète de type 2, surpoids/obésité, hypertension artérielle et MRC
Chez le patient présentant un syndrome métabolique associant diabète, surpoids/obésité, hypertension artérielle, hypertriglycéridémie et/ou hypercholestérolémie, avec un risque cardiovasculaire élevé (profil de patients retrouvé dans les essais cliniques en diabétologie), il a clairement été démontré un bénéfice des iSGLT2 sur la MRC et le risque cardiovasculaire. Le bénéfice cardiovasculaire et rénal additionnel des AR-GLP-1 est bien démontré et la prise de position de la Société francophone du diabète (SFD) recommande l’association AR-GLP-1 et iSGLT2 chez ces patients.
Que dit la SFD (2) chez les patients diabétiques avec MRC et en situation d’obésité ?
« Le choix d’une stratégie incluant les iSGLT2 ou un AR-GLP-1 s’impose chez les patients en situation d’obésité présentant une maladie athéromateuse avérée, une insuffisance cardiaque (dans l’attente de nouvelles données, les AR-GLP-1 doivent être utilisés avec précaution en cas d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection diminuée) et/ou une MRC à visée de protection cardiaque ou rénale, quel que soit le taux d’HbA1c, pour éviter le risque de complication ».
En cas de MRC, les iSGLT2 seront privilégiés, même si le diabète est bien contrôlé, car l’effet recherché est la néphroprotection. Et si le traitement par iSGLT2 s’avère insuffisant sur le contrôle glycémique et/ou la néphroprotection, un AR-GLP-1 peut être ajouté.
Cas du patient qui présente une obésité avec MRC mais sans diabète
À l’heure actuelle, il n’existe pas d’AR-GLP-1 remboursé en France dans l’indication « obésité ».
En revanche, il n’y a aucune raison de ne pas faire bénéficier les patients présentant une obésité avec MRC d’un traitement par iSGLT2, dans l’objectif de le protéger d’une aggravation de sa maladie rénale, en restant toutefois vigilant sur le risque d’infection génito-urinaire, en particulier en cas d’obésité très sévère.
Concernant les AR-GLP-1, il faut noter leur effet bénéfique sur la pression artérielle, notamment systolique, dans l’obésité sévère et probablement sur la protection de la maladie rénale (étude FLOW en cours). Tous les voyants sont d’ailleurs actuellement au vert pour dire que cette classe thérapeutique devrait représenter une bonne alternative en termes de traitement néphroprotecteur si les résultats encourageants des études en cours se confirment et que ces molécules obtiennent leur AMM et leur remboursement dans ces indications.
À noter enfin que dans l’obésité sévère, la chirurgie bariatrique a, quant à elle, montré un bénéfice net en termes de néphroprotection en ralentissant l’évolution de la MRC.
Propos recueillis auprès du Pr Claire Carette, service de nutrition, centre spécialisé obésité, hôpital européen Georges-Pompidou, Paris, par le Dr Catherine Bouix.
Liens d’intérêt de Mme le Pr Claire Carette : rémunérations ou invitations par Novo Nordisk, Pfizer, Boehringer Ingelheim, Rythm, Lilly et AstraZeneca.
Références
1. Rossing P, Baeres FMM, Bakris G et al. The rationale, design and baseline data of FLOW, a kidney outcomes trial with once-weekly semaglutide in people with type 2 diabetes and chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant. 2023;38(9):2041-51.
2. Darmon P, Bauduceau B, Bordier L et al. Prise de position de la Société francophone du diabète (SFD) sur les stratégies d’utilisation des traitements anti-hyperglycémiants dans le diabète de type 2 – 2023. Med Mal Metab. 2023;17(8):664-93.