Prise en charge de la maladie rénale chronique chez les personnes âgées diabétiques
Le diabète se complique fréquemment d’une maladie rénale chronique (MRC) chez les personnes âgées nécessitant une adaptation du traitement. Une revue récente fait le point sur cette question importante (1).
Chez ces personnes, la MRC peut accélérer le processus de vieillissement et s’associer ou favoriser les complications gériatriques comme le déclin cognitif, les déficiences auditives ou visuelles, la dénutrition ou les chutes.
Le traitement du diabète chez les personnes âgées présentant une MRC doit prendre en compte le débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe), qui contre-indique l’utilisation de nombreuses molécules, tandis qu’il est toujours possible d’avoir recours à l’insuline.
Une prise en charge globale est indispensable portant sur les mesures non médicamenteuses qui doivent être adaptées à la personne, afin d’éviter le risque de dénutrition, et sur l’utilisation des nouvelles classes médicamenteuses.
Cet article fait ainsi le point sur la gestion pharmacologique avec les inhibiteurs du système rénine-angiotensine qui sont sous-utilisés, les iSGLT2, les AR-GLP-1 et les antagonistes non stéroïdiens des récepteurs minéralocorticoïdes qui ne sont pas encore disponibles en France. La prescription de ces nouveaux médicaments permet une protection cardiaque et rénale, mais nécessite d’être adaptée à la personne en raison de leurs effets secondaires possibles. En effet, les indications de ces médicaments doivent mettre en balance leur intérêt dans la protection cardio-rénale et leurs effets secondaires, qui peuvent être très importants chez les seniors. En particulier, les AR-GLP-1 peuvent entraîner des troubles digestifs susceptibles d’aggraver une dénutrition et les iSGLT2 de provoquer des mycoses génitales, notamment chez les femmes. Cette dernière classe peut induire, chez les sujets âgés, une gêne due à la polyurie et des symptômes liés à l’hypovolémie pouvant favoriser les chutes, ce qui peut nécessiter d’adapter ou d’interrompre les diurétiques. Cependant, l’efficacité de la classe des iSGLT2 a été démontrée dans toutes les études, quel que soit l’âge des participants.
Commentaire
La prise en charge de la MRC nécessite donc d’être bien adaptée à la personne en se fondant sur une évaluation gérontologique destinée à définir des objectifs glycémiques et à orienter les possibilités thérapeutiques, comme cela a été précisé dans la dernière prise de position de la Société francophone du diabète (SFD) (2) et dans les recommandations de la Haute Autorité de santé (3) très récemment publiées. Ces publications réservent ainsi une place privilégiée à la classe des iSGLT2 en dehors du cas particulier d’un DFGe en dessous de 20 ml/min/1,73 m2 et des personnes âgées dites fragiles et malades ou dépendantes, chez lesquelles la prescription doit être discutée au cas par cas.
Bernard Bauduceau, professeur au Val-de-Grâce, ancien chef de service d’endocrinologie de l’hôpital Bégin, Saint-Mandé
Références
1. Ravender R, Roumelioti ME, Schmidt DW, Unruh ML, Argyropoulos C. Chronic kidney disease in the older adult patient with diabetes. J Clin Med. 2024;13(2):348.
2. Darmon P, Bauduceau B, Bordier L et al. Prise de position de la Société francophone du diabète (SFD) sur les stratégies d’utilisation des traitements anti-hyperglycémiants dans le diabète de type 2 – 2023. Med Mal Metab. 2023;17(8):664-93.
3. Haute Autorité de santé (HAS). Stratégie thérapeutique du patient vivant avec un diabète de type 2 [en ligne]. [Consulté le 18/06/2024]. Disponible à l’adresse : https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2024-06/strategie_therapeutique_du_patient_vivant_avec_un_diabete_de_type_2_-_recommandations.pdf